COMMANDE DE LENTILLES

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Titre :
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* Courriel :	(ne sera pas divulguée à une tierce partie)
No. d'assurance maladie : (pour identification)
* À quand remonte votre dernier examen de la vue?	Un examen de la vue annuel est conseillé à tous les porteurs de lentilles cornéennes.
* Type de lentille requis :	Remplacement fréquent Oeil Droit Oeil Gauche Nom du produit : Quantité : 1 an 6 mois 3 mois OU Nombre de boîtes :
Nom de votre optométriste :
Remarques :